JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Registratieformulier
In verband met mogelijk bron- en contactonderzoek door de GGD verzoeken wij u onderstaande gegevens in te vullen. Uw gegevens worden 14 dagen door ons bewaard en worden daarna vernietigd.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Ik verklaar hierbij alle vragen uit de gezondheidscheck met NEE te beantwoorden.
*
Ja ik ben gezond
Ik neem plaats bij:
*
de vestiging op het Gedempte Zuiderdiep
de vestiging op de Westerhaven
Naam
*
Voor- en achternaam
Your answer
Telefoonnummer
*
Your answer
Ik verleen hierbij toestemming aan Wadapartja om deze gegevens door te geven aan de GGD als zij dit verzoeken ivm het bron- en contactonderzoek t.b.v. Covid-19.
*
Ja
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of Wadapartja.
Report Abuse
Forms
